伴隨著人口老齡化，特別是伴隨著勞動力總量的下降趨勢，現收現付的社會保障制度面臨著持續的挑戰僅從醫保來看，一方面，伴隨著職工退休比的持續下降，職工醫保籌資壓力逐漸增大，需要不斷補充在職職工人數來減緩職工退休比的下降另一方面，老齡化增加了醫療費用，加速了醫保基金的消耗特別是伴隨著出生高峰期人口的集中退休，如何擴大統籌基金規模，提高醫保基金的使用效率，更是至關重要

根據國家醫保局歷年發布的全國醫療保險發展統計公報，全國醫療保險參保人數一直穩定在95%以上，但與職工醫保參保人數的持續增長相比，居民醫保參保人數一直在下降伴隨著城鎮居民醫保和新農合的合并，2018年城鄉居民醫保參保人數達到最高峰，達到10.28億人此后逐年下降，2021年達到10.09億，三年減少1900萬同期，參加醫療保險的員工人數從不到3.2億上升到超過3.5億，增加了3700多萬人

從趨勢上看，參加醫保的職工人數增加有助于醫保的可持續性由于職工醫保支付水平較高，不需要財政補貼就可以靠自己負擔醫療費用，這也有助于減輕政府的財政壓力可是，員工退休比率繼續下降，從2012年的3降至2021年的2.8如果排除農民工，職工退休比從2.29下降到2.18當然，近幾年員工退休有所回升，從2016年的2.78回升到2.8左右這主要是因為醫保管理政策更加嚴格，更多符合職工醫保條件的人被納入保障例如，從單位類型的職工醫保參保人數來看，靈活就業人員占參保人數的比例從2012年的10%上升到2021年的13.7%

但居民醫保的支付水平仍有待提高由于居民醫保中約三分之二的支付來自財政補貼，整體待遇水平的提高主要取決于政府的支付能力但從繳費比例來看，強化個人繳費責任是居民醫保的長期趨勢2019年，財政補貼占居民醫保繳費的70%，而在2015年之前，這一比例高達79%未來居民醫保個人繳費比例應該會繼續提高

從基金收支增速對比來看，職工醫保在2021年扭轉了2018年以來的不利局面在連續三年支出增速超過收入增速后，收入增速超過支出增速而居民醫保只是在2020年才看到收入增速超過支出增速，2021年還延續了之前的趨勢，支出增速大大超過收入增速這說明職工開源醫保的能力得到了加強，特別是通過不斷納入類似靈活就業的參保人員

可是，居民醫保的支出增速再次快速增長，對基金的可持續性提出了重大挑戰從2012年到2021年的9年中，有6年居民醫保支出收入增速高于收入增速最近幾年來，居民醫保結余率也明顯下降雖然2020年疫情期間因就醫減少而增至10%，但2021年降至6%基金可以支付的月數也在繼續下降，2020年只有9個月，而2012年為14個月

圖1:職工醫療保險基金收支增長率對比

圖2:居民醫保基金收支增速對比

另一方面，如果只看醫保支付，2021年，職工平均就醫人次和住院率將快速恢復，平均醫療費用增速將明顯放緩但醫保基金主要流向住院尤其是三級醫院的趨勢沒有改變，其中退休人員占據了醫保消費的主要部分伴隨著老齡化的加深，這種整體趨勢還會加快

2020年，醫保職工累計享受17.9億人次，同比下降16%，主要是疫情導致就診人次減少伴隨著2021年疫情趨于穩定，享受治療的人數上升至20.4億，同比增長20.8%，但仍未上升至2019年21.2億的水平但分項來看，門診和住院都接近2019年的水平，只有普通門急診還沒有恢復到疫情前的水平

醫保職工住院率常年居高不下，從2012年的14%上升到2019年的19%，2020年回落到16%，2021年再次上升到17.7%2021年的恢復主要集中在退休人員住院率上，達到39.5%雖然沒有達到2019年43%的水平，但仍在高位運行，而在職員工相對穩定，從2020年的8.6%上升到9.9%，接近2019年10%的水平

由于退休人員住院率高，醫保資金主要流向退休人員2021年，醫療機構發生的費用中，退休人員醫療費7461.37億元，比上年增長11.6%，職工在職醫療費用5475.08億元，比上年增長19.0%退休人員已占職工醫療總費用的58%與此同時，退休人員在費用結構上向住院傾斜越來越明顯2020年退休人員的成本結構中64%是住院費用，而在職職工的住院費用只占52%退休人員的門診慢性病比例也更高，達到14%，而職工只有9%在職職工普通門診和急診費用占比較高，占39%，退休人員僅占22%

當然，與2020年相比，2021年的平均醫療費用，尤其是住院費用增長速度較慢，僅為2%，金額為12948元這改變了2019年和2020年6%高增長的趨勢，次均醫療費用增速明顯得到控制2020年的數據顯示，72%的住院費用流向了三級醫院，而二級醫院和一級醫院分別只有23%和5%伴隨著三級醫院醫保用戶比例越來越大，抑制三級醫院住院費用增長速度是關鍵2021年，三級醫院平均住院費用增長—0.5%雖然三級醫院平均住院費用呈兩位數增長，達到12.6%，但三級醫院住院比例低對總體指數影響不大，整體抑制了住院費用的增長速度

伴隨著老齡化的不斷深入，特別是在當前籌資增長有限，退休人員住院率高，三級醫院成為住院費用主要流向的情況下，如何有效合理地使用醫保基金成為保持醫保可持續發展的重要路徑無論是高價藥和耗材的集采談判，還是DRG改革對住院的影響，還是通過門診統籌降低住院率的措施等等，都是有效降低醫療保險支出增長率的重要手段未來醫保籌資改革仍有進一步探索的空間，財政補貼的不斷完善也難以避免因此，醫療保險籌資和支付方式的創新將是未來可持續發展的主線，也將帶動整個醫療服務市場的改革